院長の石川（産婦人科専門医）です。
｢子宮内膜症｣という病気をご存知でしょうか。
子宮内膜とは、名前の通り、子宮の内側にある膜のことです。子宮内膜は女性ホルモンの影響を受けて、生理周期によって増殖し、生理の時期には剥がれて経血となります。
この子宮内膜が、何らかの原因で子宮以外の場所で増殖してしまう病気が、子宮内膜症です。
子宮内膜症は、女性の10人に1人がかかる病気と言われています。しかし、症状があるけれど我慢している人の中に、相当数の未治療の子宮内膜症、いわば「かくれ子宮内膜症」の方がいると考えられています1) 。
重い生理痛が症状の一つですが、不妊症や、一部では卵巣癌と関係しているとされるものもあります。
生理の痛みは毎月のことですし、気軽に誰かに相談できずに痛み止めだけで我慢してしまっている方もいるのではないでしょうか。子宮内膜症という病気をよく知っていただき、少しでも当てはまることがあれば、ぜひ婦人科にご相談いただければと思います。
この記事の執筆者
石川 聡司
（新さっぽろウィメンズ ヘルス＆ビューティークリニック 院長）
北海道大学医学部卒業後、北海道大学病院、帯広厚生病院など地域の中核病院に勤務。品川美容外科にて美容外科医として3年間の研鑽を積み、2021年に婦人科・美容外科を併設した当院を開業。
婦人科全般の診療のほか、美容医療では美肌治療、美容整形をはじめ脱毛・アートメイクなど幅広く対応する。
子宮内膜症とは？
子宮は妊娠時に赤ちゃんを育む「箱」のような構造をしています。赤ちゃんが初めにくっつく（着床）場所が子宮内膜で、その周りは子宮平滑筋という筋肉組織で囲われています。
子宮は、周りが筋肉なので、赤ちゃんが成長に伴って大きくなると、自在に形を変えることができ、妊娠後期にはかなり大きくなります。分娩後は筋肉の働きで子宮は自然と収縮し、時間とともに元のサイズまで戻ります。
子宮内膜は、卵巣から分泌される女性ホルモン（エストロゲンとプロゲステロン）の影響を受けて、通常は約28日周期で増殖と剥離、排出を繰り返しています。剥離と排出が、生理中の経血に当たります。
子宮内膜症とは、この子宮内膜に類似した細胞が、本来あるべき場所ではないところで、女性ホルモンの影響を受けて増殖、剥離をしてしまう病気です2) 。
本来の場所以外のところで異常な細胞が増えてしまうので、その臓器の働きが障害されたり、周りと癒着を起こしたりします。子宮のように外に通じている臓器では、経血として剥離後に排泄されますが、卵巣のように体の中の臓器で起こった場合には、生理周期で徐々に大きくなり悪化していきます。
子宮内膜症は、20-30代の女性で発症することが多く、ピークは30-34歳くらいと言われています。最近はインターネットなどで簡単に病気の名前などを調べられるので、子宮内膜症で婦人科を受診する方は増えてきています。
それでも、35歳前後は仕事盛りの女性が多く、生理痛くらいでは仕事を休めないということで、症状があるかたのうち約50%は病院の受診をせず3), 4) 、約10%の方しか治療を受けていないという現状があります5) 。
子宮内膜症を放置すると症状は悪化していきます。痛みのせいで日常生活やイベントを楽しめないなど、生活の質を低下させることがあります。将来的には、不妊症などの原因にもなってしまいますので、治療という選択肢も考慮してください。
子宮内膜症の症状
子宮内膜症の代表的な症状は、月経時の強い腹痛で、子宮内膜症の患者さんの90%がこの症状を持っています。その他には、下腹部痛、腰痛、骨盤周囲の痛みや性行時痛、排便時の痛みなどがあります。
不妊の原因にもなりますが、不妊症の検査でようやく診断がつくこともあります。この場合にも、多くの方が生理痛としては強い痛みを経験しています。しかし、痛みを自覚していても、「痛み止めで耐えていた」「普通こんなものだと思っていた」という方が多いのです。
月経時の痛みとして症状があるにもかかわらず、婦人科を受診する人は少なく、症状がかなり重くなってからの受診になることが多いことが問題です4) 。
生理痛のうち、子宮内膜症を疑うサインとしては以下のようなものがあります。
- 鎮痛薬が効かないほどの生理痛。
- 徐々に生理痛がひどくなっている。
- 生理の時以外にも下腹部痛がある。
- 性行時に腰が引けるほど痛い。
- 排便のときに痛みがある。
- 肛門の奥のほうが痛む。
- なかなか妊娠できない。
上の項目の1つでも該当したら、早期発見のためにも、早めに婦人科へ相談しましょう。
ちなみに、これらの症状は女性ホルモンの分泌が影響しているので、閉経後に症状が改善するのも特徴です。
子宮内膜症の原因
子宮内膜症の原因やメカニズムは、実はまだはっきりわかっていません3), 5) 。
子宮内膜移植説（月経逆流説）というものが主流の考え方で、生理の時に子宮の内膜が卵管を通して逆流し、その中の内膜組織がさまざまな臓器（骨盤や卵巣）に飛んで、そこで組織が生着し、奥まで侵入、進展するのではないかと言われています。
また、最初に提唱された説としては、腹膜から発生するという腹膜化生説（体腔上皮化生説）があります。腹膜や卵巣の表面を覆う上皮が変化をして、内膜症の病巣を作るというものです。
この説により、子宮がない病気（Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser症候群という先天的に子宮と膣が欠損した病気）や、男性に発生する内膜症をうまく説明することができますが、なぜ骨盤に起こりやすくなるのかという疑問は解決できないなど、いくつか弱点があります。
リンパ性や血行性、免疫学的異常説などもあります。臓器にはそれぞれその臓器でしかみられない細胞がありますが、子宮内膜症では子宮内膜の特徴をもつ細胞が子宮内膜以外で増えています。
このことから、本来は拒絶されるべき細胞が生着、生育しており、背景に免疫学的な異常（異物を認識できない、拒絶する反応を起こせない）があるのではないかというのが、免疫学的異常説です。
近年では、自己増殖能と多分化能を有する少量の幹細胞が、子宮内膜とは別の場所で生着し、少量の細胞から時間をかけて増殖するのではないかという説（幹細胞仮説）が提唱されています。
いくつかの仮説はありますが、単一の仮説のみで内膜症の全てを説明することは難しく、まだまだわからないことも多い病気の一つです。
子宮内膜症に対する診断・検査
子宮内膜症の診断のために、まずは問診を行います。痛みの有無、強さ、生理周期に関連しているか、生理の度に悪化するか、そのほかの部位の痛みや症状があるかどうか、などが主な質問項目です。
毎月の生理の記録（アプリや生理手帳など）がある場合は、ぜひ問診時に提出してください。どれくらいの期間、月経困難症（月経時の強い症状のために日常生活に支障をきたすこと）があったかどうかも重要です。
月経困難症は、子宮内膜症の予備軍といわれており、この状態で早期発見し治療を行えれば、症状もすぐに改善し、手術や不妊症の合併を防ぐことができるからです。
診察では、内診、直腸診を行って、子宮を触ったり動かしたりする時の痛みがあるかどうかなどを確認します。卵巣に子宮内膜症が起こっていれば、エコー検査で卵巣が腫れているのを確認することができます。
その他の画像検査としては、MRI検査やCT検査を行うこともあります。卵巣が腫れている場合などでは、悪性腫瘍との鑑別のため、血液検査で腫瘍マーカーを測ることもあります。
実は、これらの検査では、臨床子宮内膜症といって、臨床的、間接的にしか診断ができません。
確定診断のためには、手術で組織を取って、「確かに子宮内膜以外の場所に子宮内膜らしいの細胞がある」ことを病理診断する必要があります。その中に一定の割合で悪性腫瘍が混ざっていることがあるため、病理診断は重要なのです。
卵巣チョコレート嚢腫の癌化について
子宮内膜症が卵巣に起こったものを卵巣子宮内膜症性嚢症（チョコレート嚢胞）と言います。
生理周期で卵巣内に出血、内部で破裂などを繰り返し、徐々に増大し、嚢胞を形成します。嚢胞の内部の成分が古い血液でチョコレートのような状態なので、チョコレート嚢胞と呼ばれます。
この卵巣チョコレート嚢胞の一部（0.72%）が、40-50歳代になると癌化することが知られています6) 。子宮内膜症で繰り返される出血に含まれる鉄の酸化ストレスにより、遺伝子変異を起こすことで、類内膜癌、明細胞癌というタイプの卵巣癌を起こすとされています。
子宮内膜症の治療方法
治療方法には、大きく分けて、薬物療法と手術治療の２つがあります。症状や子宮内膜がある場所、重症度、年齢や妊娠の希望があるかどうかによっても、治療方針が大きく変わります。
薬物療法には、鎮痛薬とホルモン療法があります。子宮内膜症はエストロゲンによって悪化するため、ホルモン療法としては低容量ピル、症状に応じて視床下部ホルモンというエストロゲン分泌を促進するホルモンを抑える薬（GnRHアゴニスト）や黄体ホルモン剤などを選択することがあります。
手術は卵巣チョコレート嚢胞など、病変がはっきりしている場合に選択されます。妊娠希望があるかどうかによって、病変部のみを切除する場合や子宮、卵巣、卵管をまとめて摘出する場合があります。
チョコレート嚢胞の一部では、長期的に癌化する可能性があるため、定期的にサイズなどを測る必要があります7) 。増大傾向やエコーなどの画像検査で内部の性状が変わってきているなどの場合には、手術と病理診断を積極的に行うこともあります。卵巣癌化した場合には、卵巣がんに準拠した治療を行います。
子宮内膜症による不妊の場合、年齢と不妊期間や痛みの度合い、重症度などによって治療方を分けます。
35歳以上で不妊期間が3年以上の場合は、自然妊娠の率が低いことがわかっているため、積極的に不妊治療を行う必要があります。
内膜症の場所が卵巣チョコレート嚢胞のみの場合、サイズや画像検査によっては、卵巣の手術を行わずに不妊治療を優先させることもあります。
不妊治療はstepごとに、step 1のタイミング療法、step2の排卵誘発や人工授精、step3の生殖補助医療（ART：体外受精、顕微受精、肺移植、ヒト卵子・胚凍結保存、凍結胚移植などの総称）をある期間や回数をもってstep upしながら行います。
ただし、子宮内膜症で卵管などが強く癒着し、不妊症を起こしている場合には、腹腔鏡や開腹による手術で癒着剥離を行うこともあります。また、step1やstep2を経ずに最初からstep3のARTを選択することもあります 。
子宮内膜症の対処法・予防法
軽症の子宮内膜症では、鎮痛薬や漢方薬のみで対症療法を行う場合もあります。生理痛が強く、日常生活に支障が出る状態のことを月経困難症と言いますが、月経困難症は子宮内膜症の予備軍と言われています。
鎮痛薬で痛みは改善しますが、病気の進行自体を止められるわけではありません。月経困難症の段階でホルモン療法などを開始することができれば、手術が必要になるほどの重症例や癒着などによる不妊症を避けることができます。
生理がある限り子宮内膜症のリスクは誰にでもあり、残念ながら現時点ではよい予防策はありません。早めに見つけて治療を開始することが大切です。
まとめ
子宮内膜症について解説させていただきました。
生理時の痛みは、悩んでいる方が多い割に病院受診に結びつかない症状の一つです。原因が子宮内膜症の場合も多く、放置することで痛みもさらに強くなります。長期的には不妊症や一部がん化などのリスクもある病気です。
少しでも生理痛の悩みやご不安がある場合には、婦人科にご相談してみてください。早く見つけることで重症化を防ぎ、生理痛が解消されることで、ストレスや生活の質も改善されることと思います。
参考文献
- 日本婦人科腫瘍学会. 子宮内膜症. https://jsgo.or.jp/public/naimaku.html
- 日本産科婦人科学会. 子宮内膜症. https://www.jsog.or.jp/modules/diseases/index.php?content_id=9
- 工藤正尊. 子宮内膜症/子宮腺筋症の診断と治療. 日本産科婦人科学会第68回学術講演会. http://jsog.umin.ac.jp/68/handout/5_2Dr.Kudo.pdf
- 経済産業省. 「働く女性の健康推進」に関する実態調査. https://www.meti.go.jp/policy/mono_info_service/healthcare/downloadfiles/H29kenkoujumyou-report-houkokusho-josei.pdf
- 病気が見える vol.9 婦人科・乳腺外科 メディックメディア.
- 産婦人科診療ガイドライン-婦人科外来編2020. 日本産婦人科学会/日本産婦人科医会編集. 2020年. http://www.jsog.or.jp/activity/pdf/gl_fujinka_2020.pdf