チョコレート嚢胞って何？甘い名前だけど見落とせない「卵巣にできる内膜症」

院長の石川（産婦人科専門医）です。

チョコレート嚢胞という変わった名前の病気をきいたことはありますか。チョコレート嚢胞は、子宮内膜症という病気が、卵巣で病変の袋（嚢胞）をつくった時の病名です。

子宮内膜症やチョコレート嚢胞は若い女性に起こる病気ですが、なかなか若いうちから婦人科を受診することに抵抗がある方もいます。病院を受診せずに嚢胞が大きくなると、診断後すぐに手術が必要なこともあります。また、不妊や卵巣癌の原因になることも知られています。

今回は、子宮内膜症の中でも特にチョコレート嚢胞について詳しく解説します。

チョコレート嚢胞とは

子宮内膜症が卵巣に起こったものを卵巣子宮内膜症性嚢胞といいますが、嚢胞の中身が古い出血でチョコレートのようにみえることから、別名、チョコレート嚢胞と呼ばれます。

子宮内膜は、本来生理周期で増えたり剥がれて経血として体外に出てきたりするサイクルを繰り返しています。子宮内膜は、女性ホルモンの影響を受けて増殖・剥離しますが、子宮内膜症は本来の場所ではない所で子宮内膜が増殖、剥離する病気です¹⁾ 。

子宮内膜が卵巣内で増殖、剥離すると、卵巣に古い出血がたまった袋状の病変ができてしまい、この病変が嚢胞として生理のたびに拡大します。チョコレート嚢胞だけの場合もありますが、卵巣と周囲の臓器との癒着を起こしたり、その他の部位との子宮内膜症を合併したりすることもあります。

卵巣は、通常左右1個ずつありますが、チョコレート嚢胞は両側性のことも片側のみのこともあります。また、嚢胞が1個のこともあれば、同じ側に2-3個できることもあります²⁾ 。

子宮内膜症、チョコレート嚢胞は20〜30代の女性で発症することが多く、ピークは30〜34歳と若く働き盛りの世代と言えます。また、20〜30代は妊娠時期と重なりますが、子宮内膜症、チョコレート嚢胞では不妊症のリスクが1.78倍高くなり、妊娠できても前置胎盤、常位胎盤早期剥離、切迫早産などの合併症が起こりやすいといわれています³⁾ 。

さらに、チョコレート嚢胞は卵巣癌の発生場所となることもわかっています。卵巣摘出などを行わない限り、長期的に子宮内膜症の治療を行いつつ、チョコレート嚢胞のサイズや変化の経過をみていく必要があります。

チョコレート嚢胞の原因

チョコレート嚢胞の原因は子宮内膜症ですが、子宮内膜症の発生メカニズムはまだはっきりわかっていません。女性ホルモンの影響で、本来あるべきではない場所で子宮内膜が増殖・剥離を繰り返します。

卵巣では女性ホルモンの影響で排卵が周期的に起こりますが、その際、表層上皮という本来卵巣の表面にある細胞が卵巣内部に落ち込んで、卵巣封入嚢胞を起こすことが知られています。この封入嚢胞が変化することでチョコレート嚢胞が起こるのではないかというのが一説です⁴⁾ 。この封入嚢胞の細胞が、子宮内膜に似た細胞へ変化（化成）し、増殖・剥離することでチョコレート嚢胞が形成されます。

卵巣に子宮内膜が入り込まず、表面のみにくっついているものを卵巣子宮内膜症と分類することがありますが⁵⁾ 、その表面の病変から病気が進行するとチョコレート嚢胞になるという、移植説なども考えられています。

この2つの説が有力ですが、その他子宮内膜症の発生説としては、もともと免疫に異常があって発生する免疫学的異常説や幹細胞仮説などがあります。原因として決定的なものはなく、研究段階といえます^{2), 6)} 。

チョコレート嚢胞の症状は生理時の腹痛

チョコレート嚢胞の主な症状は痛みです⁷⁾ 。生理時の腹痛、腰痛が痛みのメインですが、生理以外や排便時、性交時に痛みが出ることもあります。これらの症状は、チョコレート嚢胞の原因である子宮内膜症による症状です。月経困難症がある場合には、我慢せずに婦人科を受診しましょう。

子宮内膜症が卵巣だけに限局して、チョコレート嚢胞しかない場合には、痛みがなく無症状のこともあります。小さい嚢胞がたまたま人間ドックや妊婦検診などで見つかることもあります。チョコレート嚢胞が大きくなると、腹部膨満感、腫瘤感、実際に腫瘤が触れる感じなどの症状が出ることもあります。その際にはすでに大きな嚢胞になっている可能性が高いです。

また、チョコレート嚢胞は、破裂と感染を起こすことがあります⁸⁾ 。チョコレート嚢胞が7cm以上の大きさになると破裂リスクが高いと考えられています。破裂は、若年者に多く月経周期とは無関係で左右差はないということがわかっています。破裂した際には、嚢胞内の古い血液による腹膜炎を起こし、強い腹痛の原因になります。また、嚢胞が感染を合併すると発熱、腹痛を引き起こします。

チョコレート嚢胞の長期的な問題としては、非常にまれながら、癌化して卵巣癌になる可能性があるということです。チョコレート嚢胞自体は良性ですが、卵巣癌が0.7%ほどに発生し、50歳以上になると頻度が増してしまいます⁹⁾ 。一般的に、チョコレート嚢胞は閉経後には拡大せず、縮小することもありますが、サイズや年齢などにより癌化のリスクが高いと判断される場合には、閉経後でも積極的に手術治療を行うこともあります。特に、40歳以上で10cm以上あるいは短期間で増大傾向になるなどの場合には、リスクが高いと考えられています。

チョコレート囊胞は不妊の原因にもなりますが、こちらは別項で詳しく解説します。

チョコレート嚢胞の検査・診断

チョコレート嚢胞の診断には、超音波検査やMRIなどによる画像検査が有用です²⁾ 。

超音波検査は、腹部から行う経腹超音波検査でも検査は可能ですが、嚢胞が小さい場合は検出が難しいこともあり、膣に超音波プローブを挿入する経膣超音波検査の方が診断に優れているとされています。経膣超音波検査では、小さな病変も検出することが可能です。

MRIでは、囊胞の形や内部の古い血液成分の性状、周囲の臓器との関連性を詳細に知ることができます。超音波検査やMRI検査で特徴的な画像が見られた場合は、チョコレート嚢胞と診断することができます。

嚢胞の壁に不整があるなど、典型的でない画像が見られる場合は、鑑別疾患を考える必要があります。最も重要な鑑別疾患は、卵巣癌です。超音波検査での良性・悪性の判断率は90%程度とされており、血流を評価するカラードップラーや造影MRIなど、その他の画像検査や腫瘍マーカーなどを組み合わせて検査を行います。確定診断のためには、手術により組織学的、病理学的に癌細胞の有無を確認する必要があります。

卵巣癌以外の鑑別としては、卵巣の良性腫瘍として漿液性嚢胞腺腫、粘液性嚢胞腺腫、成熟奇形種などがあります。基本的には、嚢胞内の成分の違いで典型的な画像所見が異なるため、超音波検査やMRIの組み合わせで比較的容易に鑑別することが可能です。

チョコレート嚢胞の治療は3つ

年齢や嚢胞のサイズ、妊娠希望がすぐにあるかを検討して、経過観察、手術療法、ホルモン療法のいずれかを選択します⁹⁾ 。

嚢胞のサイズが小さく今すぐ妊娠希望のない若年の場合には、経過観察を行います。ただし、チョコレート嚢胞は生理がある限り症状は悪化し、嚢胞も拡大します。それを防ぐために、排卵の抑制と子宮内膜の増殖を抑える低用量エストロゲン・プロゲステロン配合薬、排卵の抑制効果を有する黄体ホルモンであるジエノゲストなどの薬物療法を併用することもあります。

薬物療法で囊胞のサイズが縮小することもあります。しかし、破裂や感染のリスクを考えると、ある程度のサイズに大きくなってしまったら、そのままホルモン療法を継続するのではなく、手術を検討したほうがよいでしょう。

特に妊娠中はチョコレート囊胞の感染、破裂のリスクが高くなります⁸⁾ 。妊娠前や妊娠経過でチョコレート囊胞があることがわかった時には、十分に注意が必要です。場合によっては、経過観察ではなく積極的に手術を検討することもあります。

チョコレート嚢胞は、卵巣を摘出しない限り、再発リスクが高い病気です。ただし、卵巣を摘出すると排卵機能はなくなってしまいます。チョコレート囊胞のみを摘出する場合も、手術により卵巣機能が低下することがあります。そのため、不妊治療のために囊胞摘出をする場合や将来的に妊娠を希望する場合には、病気を完全に治す根治性と、卵巣機能の温存を天秤にかけてどちらを選択するか決定する必要があります。

チョコレート囊胞の術後の妊娠率は約50%、低いものでは25%程度という報告もあり、不妊治療としての手術の選択は慎重に行われるべきです。術式についても、いわゆる卵巣を残す保存的手術を行う場合、囊胞の壁を卵巣から剥離する囊胞摘出術と、囊胞の中身を吸引後に嚢胞壁を焼灼する嚢胞壁焼灼術が主な術式として挙げられます。

囊胞摘出術は、焼灼術に比べると術後の妊娠率や再発率が高いこと、痛みがある場合の症状改善率が高いこと、囊胞を取ってこれるため術後に病理診断が可能であることなどのメリットがあります。ただし、どうしても摘出する際に卵巣への影響が避けられず、両側性やサイズが大きい場合などには焼灼術を選択することもあります。

妊娠希望がない場合や、囊胞のサイズや性状などから悪性化のリスクが高いと判断される場合には、卵巣摘出を行います。特に40歳以上で囊胞のサイズが10cm以上の場合には、積極的に手術を検討します。

保存的手術を行った場合、術後の再発・再手術を避けるために、長期投与が可能な経口避妊薬である低様量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（LEP）、黄体ホルモンのジエノゲストを投与します。もちろん薬物療法のみでチョコレート囊胞が拡大傾向の場合には、再手術を検討した方がよいでしょう。

チョコレート囊胞以外に腹痛や子宮内膜症の症状がある場合には、鎮痛薬などで月経困難症の治療を中心に行います。

チョコレート嚢胞がある場合、妊娠は可能？

チョコレート嚢胞は不妊の原因になります。なぜ不妊になるのかのメカニズムはすべて解明されているわけではありませんが、チョコレート囊胞があると、卵巣、卵管、子宮などの骨盤内の臓器の解剖学的位置の異常を起こしやすく、受精の場である卵管の可動性を制限したり通過性の障害が起こり、不妊になると考えられています¹⁰⁾ 。

チョコレート嚢胞、子宮内膜症があると30〜50%が不妊であることがわかっており¹¹⁾ 、チョコレート囊胞があるだけでも卵巣の排卵機能や予備能を低下させます。ただし、治療のために手術を行った場合、手術による卵巣の排卵の予備能の低下が見られ、術後25〜67%ほどしか妊娠に至らないという報告もあります¹¹⁾ 。

チョコレート嚢胞がある時に、不妊治療のために手術を行うかどうかは、年齢や嚢胞のサイズ、不妊治療の経過などによって、患者さんそれぞれの状態に合わせて検討する必要があります。サイズも明確なエビデンスと境界があるわけではなく、腹痛などの症状がなく7cm未満のチョコレート囊胞の場合には、手術は行わずに不妊治療を優先して行うことが多いようです¹²⁾ 。

画像上悪性が疑われる場合や、7cm以上の大きな囊胞の場合には、破裂、感染、不妊治療の際の合併症（卵胞穿刺時の囊胞内容が漏れ出る危険性など）があるため、囊胞摘出術を優先することもあります。

なお、サイズなどから手術を行わないという選択をした場合には、妊娠中はチョコレート囊胞の感染･破裂のリスクが高いことが知られています。このリスクを診療科の医師だけではなく、妊婦自身が十分に理解しておくことも大切です。

まとめ

今回は子宮内膜症のチョコレート囊胞について詳しく解説しました。若い女性に多く、不妊や卵巣癌リスクなどの女性のライフステージの各段階で大きく問題となる病気です。ポイントは、破裂・感染による腹痛の可能性と癌や不妊になる可能性があることでしょう。少しでも不安な点や当てはまる点があった場合には、婦人科にご相談ください。

参考文献

1. 日本産科婦人科学会. 子宮内膜症. https://www.jsog.or.jp/modules/diseases/index.php?content_id=9
2. 工藤正尊. 子宮内膜症/子宮腺筋症の診断と治療. 日本産科婦人科学会第68回学術講演会 専攻医教育プログラム. http://jsog.umin.ac.jp/68/handout/5_2Dr.Kudo.pdf
3. 甲賀かをり. 子宮内膜症と関連する各種疾患・病態について. 2019. http://www.yamaguchi-endocrine.org/pdf/koga_201909.pdf
4. 小畑孝四郎. 卵巣チョコレート嚢胞の癌化-その発生メカニズムと鑑別診断-. 日エンドメトリオーシス会誌 30:63-73, 2009.
5. 星合昊. 子宮内膜症性卵巣嚢胞への対応. 日産婦誌 48(5):N99-102, 1996. http://fa.kyorin.co.jp/jsog/readPDF.php?file=to63/48/5/KJ00001751674.pdf
6. 日本産婦人科医会. 子宮内膜症の発生. https://www.jaog.or.jp/note/（1）子宮内膜症の発生/
7. 武内裕之. 最新の子宮内膜症管理 卵巣チョコレート嚢胞. 日産婦誌 59(9):N476-481, 2007. https://dl.ndl.go.jp/view/download/digidepo_10718408_po_ART0008753258.pdf?contentNo=1&alternativeNo=
8. 日本産婦人科医会. （2）卵巣チョコレート囊胞への対応. https://www.jaog.or.jp/note/（1）子宮内膜症による疼痛への対応/
9. 産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編2020. 2020年. https://www.jsog.or.jp/activity/pdf/gl_fujinka_2020.pdf
10. 原田省. 子宮内膜症治療のup-to-date 子宮内膜症と不妊症. 日産婦雑誌 61(9):N345-348, 2009. http://fa.kyorin.co.jp/jsog/readPDF.php?file=to63/61/9/KJ00005703757.pdf
11. 日本産婦人科医会. 子宮内膜症性不妊への対応. https://www.jaog.or.jp/note/（4）子宮内膜症性不妊への対応/