子宮腺筋症とは?自分にあった治療を受けるために知っておきたいその病態や対処法について

女性 お腹

おはようございます。院長の石川(産婦人科専門医)です。

みなさんは、子宮腺筋症という病気を聞いたことがあるでしょうか?

あまり聞きなれないという方や、子宮腺筋症と医師から言われたことがある方もいるかもしれません。あまりよく知らない病気の名前を聞くと、すごく怖い病気のように感じてしまい、不安になってしまう方もいると思います。

子宮腺筋症は、癌など悪性と言われる病気とは違い、良性の病気です。しかし、症状は人それぞれで、あまり困る症状のない方もいれば、強い月経痛や月経の量が多く(過多月経)、日常生活に支障が出てしまうような方もいます。

周りに同じ子宮腺筋症という病気の方がいても、症状が人それぞれなので、違う治療が必要になることも多いのが現状です。

今回は患者さんごとにさまざまな症状の現れる子宮腺筋症について、わかりやすく説明していきます。

目次

子宮腺筋症とは子宮内膜症の1種です

子宮腺筋症は、子宮の筋層内に異所性子宮内膜組織を認める状態です1)

子宮内膜症のひとつと考えることが一般的ですが、症状や治療の効き方に特徴があるため、子宮腺筋症と呼ぶようになりました。

「子宮の筋層内」や「異所性子宮内膜組織」あるいは「子宮内膜症」という、少し聞きなれない言葉が出てきたので、もう少しイメージしやすいように順を追ってお話ししていきます。

子宮の筋層とは?

子宮腺筋症 イラスト

子宮という臓器は、1cmくらいの厚みの筋肉の壁でできた臓器で、普段は大人の拳くらいの大きさです。妊娠をすると大きくふくらんで、子宮の中で赤ちゃんを育てることができます。

子宮が妊娠して大きくなったり、出産した後に元の大きさに戻ったりすることができるのは、子宮が筋肉でできた袋のような臓器で、筋肉は伸びたり縮んだりすることができるからです。

子宮は1cmくらいの筋肉の壁でできた袋だ、というイメージしてもらうとわかりやすいかもしれません。

そして、この1cmくらいの筋肉の壁のことを「子宮の筋層」と呼んでいます。

異所性子宮内膜組織とは?

そして、この子宮筋層の筋肉の袋の内側には、「子宮内膜」という膜があります。

この子宮内膜という膜は、月経直後は大体3mmくらいの厚みです。月経が終わると、卵巣から出る女性ホルモンの影響で少しずつ厚くなっていきます。月経がくる直前は大体15mmくらいの厚さになっていて、月経の時にはこの内膜が出血と一緒に剥がれて体の外に出てきます(これが生理です)。

そして、また卵巣から出る女性ホルモンの影響で子宮の内膜が厚くなっていく、というサイクルを女性は閉経までの間、繰り返します。

つまり、この子宮の内膜というのは普段は子宮の内側にあるだけで、他の場所には存在しません。

しかし、何らかの理由でこの子宮の内膜が、子宮の筋肉の袋の内側とは異なる場所にできてしまうことがあります。この普段とは違う場所にできてしまった子宮内膜を「異所性子宮内膜組織」と呼んでいます。

子宮内膜症とは?

子宮内膜症 イラスト

上記の異所性子宮内膜組織は、体のさまざまな場所にできることが知られていて、

お腹の中のさまざまな臓器を覆っている腹膜という薄い膜の表面や、肺、腸、肝臓、卵巣、子宮の筋層の中などにできることがあります。

普段とは異なる場所に異所性子宮内膜組織ができてしまうと、その場所で卵巣からの女性ホルモンの影響を受けて増殖や出血を繰り返し、炎症を起こすことがあります。この炎症のために痛みが出たり、場合によっては血尿や血便、気胸などが起こることがあります。

こういった異所性子宮内膜組織によって、困った症状がある状態を「子宮内膜症」と呼んでいます。

そして、「子宮内膜症」の中でも、子宮の筋肉の壁の中に異所性内膜組織ができてしまう状態を「子宮腺筋症」と呼んでいます。

子宮腺筋症の特徴は中年女性の巨大子宮

子宮腺筋症の特徴は、子宮の筋肉の中に異所性内膜組織ができてしまい、卵巣からの女性ホルモンの影響で炎症が繰り返し起きてしまうことです。子宮の筋肉の中で、月経のたびに内出血が起こってしまうとイメージしてみてください。

子宮の筋肉の中で内出血が繰り返し起こると、その度に炎症が起きてしまい、子宮の筋肉の壁が分厚くなってしまいます。重症の場合には、子宮の筋肉の厚みが5cm以上にまで分厚くなってしまい、子宮自体の大きさも子供の頭くらいまで巨大化してしまうこともあります。

通常の子宮であれば筋肉の壁の厚みは1cmくらいで、子宮の大きさも大人の拳くらいであることを考えると、とても大きくなってしまうことがイメージできると思います。

子宮腺筋症はどういう人に多いの?

子宮腺筋症は、性成熟期から更年期(30代後半〜50代)に多いとされていて、40代にピークがあります。妊娠出産の経験がある方や、子宮の手術を受けたことのある方に多い傾向があるのも特徴です。

ただ、特にこういった条件に該当しない方にも子宮腺筋症を認めることがあります。生殖可能年齢(10代後半〜50代)の女性の20%程度には、子宮腺筋症があるのではないかと推測されています。

子宮腺筋症の原因は複雑

若い女性

子宮腺筋症の原因は、専門家の中でも意見がまとまっておらず、はっきりとは分かっていません。

いくつかの仮説がありますが、今回はその中でも、専門家の間で最も広く受け入れられている仮説をひとつ紹介します。

1900年代に海外の専門家から提唱された仮説で、子宮の内側にある子宮内膜が、なんらかの原因で子宮の筋肉の中に侵入してしまう2) 、というものです。

実は、子宮の内膜と筋肉の壁の間には顕微鏡などで見てもはっきりとした境界が無いことが知られています。しかし、何かが境界の役割を果たさなければ、子宮の内膜と筋肉の壁が混ざり合ってしまい、全ての女性の方が子宮腺筋症になってしまいます。

「おそらく、この境界には女性ホルモンなどによる何かしらのバリア機能が存在していて、そのバリア機能が破壊されてしまった部分から、子宮腺筋症ができる」

というのがこの仮説の概要です。

このバリアを破壊してしまう原因として、妊娠出産による子宮の内側への影響や、子宮の手術によるダメージが考えられています。そのため、子宮腺筋症は妊娠出産の経験がある方や、子宮の手術を受けたことのある方に多い傾向があるのではないかと考えられています。

しかし、こういった経験のない女性にも子宮腺筋症が発生することがあるため、この病気の原因はさまざまな要素が複雑に絡み合っている、と考えるのが一般的です。

子宮腺筋症では強い生理痛と過多月経が見られます

子宮腺筋症ではさまざまな症状が現れます。頻度の多い症状には月経痛や過多月経(生理の出血が多い状態)があります。症状の強さも人それぞれで、症状の軽い方では全く症状がなく、健康診断などでたまたま見つかったというかたもいます。

しかし、症状が重いかたでは、月経のないときでも常に下腹部や骨盤に痛みがあり、性交時や排便時にも痛みが出てしまうかたもいます。また、はっきりとした因果関係は分かっていませんが、不妊症や流産との関連もあるのではないかと考えられています3)

子宮腺筋症のあるかたには、子宮内膜症の合併(他の場所にも異所性子宮内膜組織があること)が多く、そういった場合には、その部位によって血便や血尿、稀な例では気胸などの症状が起こることもあります。

年齢的に子宮筋腫も多い年代になるので、子宮腺筋症と子宮筋腫の両方がある方も多く、そういった場合には子宮の腫瘤感(お腹の中に異物がある感じ)などが強くなることもあります。

また、稀ですが、子宮腺筋症の一部から子宮体がんが発生するという報告もあります。

子宮腺筋症に対する検査・診断

内診台

子宮腺筋症に対する検査は産婦人科で行うことが一般的です。

子宮腺筋症を疑う症状(月経痛や過多月経)のある方は、産婦人科で内診台という特殊な椅子に座ってもらい、膣や肛門から超音波の機械を入れて子宮や卵巣の様子を確認します。超音波で子宮の筋肉の壁の厚みを計測することで診断を行うことができます。

さらに詳しい検査として、MRI検査も行うことがあります。機械の中に30分程度横になっていてもらい、磁石の力で体の中の構造を調べることができる検査です。その他には、血液検査でCA125などの腫瘍マーカーを調べることもあります。

このような検査を組み合わせることで、子宮腺筋症の診断が可能です。

最終的には手術で子宮を摘出して、病理検査という顕微鏡の検査で確定診断になります。

子宮腺筋症の治療は根治と保存の目的別に考えよう

子宮腺筋症の治療には、大きく分けて2つの治療方針があります4)

1つめは根治的治療といって、子宮腺筋症の症状を根本的によくすることを目的にする治療です。2つめは保存的治療といい、子宮腺筋症の症状をできるだけ和らげることを目的にする治療です。

患者さんの状態や将来の妊娠出産の希望などに合わせて、治療方法を選択しています。

根治的治療である手術について

オペ室 写真

子宮腺筋症の根治的治療は手術で子宮を全摘すること、つまり子宮を全て取り除いてしまう治療です。

子宮がなくなってしまえば、子宮腺筋症もなくなるので、少なくとも子宮腺筋症による症状(疼痛や過多月経)に悩まされることはなくなります。他にも、子宮腺筋症に対して有効とされる薬剤や処置はありますが、根本的には子宮全摘をすることでしか根治的な治療はできません。

子宮全摘の方法は、大きく分けて3通りの手術方法があります。

  • 開腹手術
    お腹を大きく切開して子宮を取り出す手術です。昔ながらの方法になりますが、子宮のサイズが大きい場合などには、比較的安全に行うことができます。
  • 腹腔鏡下手術
    お腹に5mm~1cmくらいの小さな穴を4か所くらいあけて、そこからカメラなどのデバイスを入れて手術を行います。傷が小さいので患者さんの回復も早く、傷も目立たないので、現在はこの方法が最も一般的です。
  • ロボット支援下手術
    腹腔鏡手術と同じように1cmくらいの小さな穴からロボットアームを入れて、手術用のロボットで行う手術です。腹腔鏡手術よりも細かな操作が可能で、近年はロボット手術を取り入れる病院も増えてきています。ただし、現在のところ婦人科領域では主に悪性腫瘍(がん)に対して行われています。

保存的治療とは?

子宮腺筋症を根本的によくするには、子宮を全摘する手術が必要です。

しかし、子宮腺筋症を持つ女性の中には、これから妊娠出産を希望されている方や、子宮を取りたくない人も当然います。そういった方のために、子宮を残したまま、できるだけ辛い症状を取り除く保存的治療法がいくつか知られています。

保存的治療は、女性ホルモンなどの薬を使用した薬物療法と子宮鏡やカテーテルなどを使った手術療法のふたつに分けられます。

保存的治療としての薬物療法

薬 カプセル

薬物療法には、痛み止めを使用する鎮痛療法と、女性ホルモンなどを使用するホルモン療法とがあります。

鎮痛療法では、アセトアミノフェン(カロナールなど)やロキソプロフェン(ロキソニンなど)を使用します。通常の月経痛や軽度の子宮腺筋症であれば、鎮痛療法のみで痛みの症状を和らげることができますが、過多月経の症状は改善しません。

また、子宮腺筋症の場合は、毎月生理を繰り返すうちに症状が悪化してきてしまい、鎮痛薬が効かなくなってしまうことがあります。そのため、薬物療法を希望する場合には、このあとお話しするホルモン療法と組み合わせて治療をすることが多くなります。

ホルモン療法では、女性ホルモンの一つである、エストロゲンの作用を弱めることを目的にします。エストロゲンは、女性の子宮内膜を厚くする働きがあり、月経周期に合わせて卵巣から分泌されています。

エストロゲンは、正常子宮内膜だけでなく、異所性子宮内膜組織にも作用してしまうため、子宮内膜症や子宮腺筋症を悪化させてしまう作用も持っています。そのため、多くの場合には、閉経までの間は、月経のたびにエストロゲンが分泌されてしまい、子宮内膜症や子宮腺筋症はどんどん悪化してしまいます。

エストロゲンの分泌を抑制することや、エストロゲンの作用を弱めることがホルモン療法の目的です。これまで多くのホルモン剤が存在しましたが、医学の進歩によって、より効果が強く、副作用が少ないものが開発されています。

ここでは、現在一般的に使用されることの多いホルモン薬を紹介します。

  • 低用量ピル
    卵巣から分泌されるエストロゲンとプロゲステロンという2種類のホルモンが入った薬剤です。体の外から低用量ピルとして直接取り込むことで、卵巣から自然に出てしまうエストロゲンやプロゲステロンの分泌を抑制する作用があります。

    最も一般的に使用されている女性ホルモン薬で、子宮腺筋症の他に、月経困難症(生理が重い)や子宮内膜症の治療、避妊などの目的で使用されることがあります。他のホルモン薬と違い、月経のような出血を1〜3ヶ月に1回起こすことができ、月経の出血がなくなるのは不安という方に使用しやすい薬です。

    さまざまなタイプの低用量ピルが開発されていますが、飲み方や作用に多少の違いがあり、ニキビを減らすなどの効果があるものもあります。

    子宮腺筋症の疼痛や過多月経を軽減する作用がありますが、月経困難症や子宮内膜症に対して使用した時と比べると、効果が弱いことが知られています。そのため、効果があまり出ない場合には他のホルモン薬に変更する必要があります。

    また、吐き気や頭痛、血栓症などの副作用が出ることがあり、事前に医師の診察を受けて安全に使用できるかを確認する必要があります。40歳以降の更年期の方にとっては、ホルモンの含有量がやや多いこともあり、使用の際は副作用などが出てこないか慎重に経過を見ていく必要があります。
  • ジエノゲスト
    この薬剤は、卵巣から分泌されるホルモンのうち、プロゲステロンという成分が入ったホルモン薬です。エストロゲンが入っていない分、プロゲステロンはやや多めに入っており、疼痛の症状に、より効果があるとされています。

    毎日服用し続けるタイプの薬剤で、服用中は月経のようなまとまった量の出血は起こらないことがほとんどです。

    その代わりに少量の不正出血が続くことがあります。不正出血は3ヶ月くらい内服を続けていると減少してくることが多いのですが、気になる方はジエノゲストを内服する前に1〜2ヶ月の間、この後お話しするGnRHアナログを使用してからジエノゲストに切り替えるという工夫をすることもあります。

    低用量ピルと違い、血栓症などの副作用がないため使いやすい薬剤で、低用量ピルでは効果が不十分だった20〜30代の方や、40代以降の方に多く使用されます。

    子宮内膜症による疼痛には高い効果がありますが、子宮腺筋症の方にはやや効果が弱い可能性が考えられています。子宮腺筋症による疼痛には、薬物療法が効果的でないケースもあり、そのような場合には、治療に困難を伴う可能性があります。

  • GnRH(ゴナドトロピン放出ホルモン)アナログ(リュープリンやレルミナなど )
    この薬剤の作用機序は少し複雑です。

    脳の視床下部で産生されるGnRH(gonadotropin releasing hormone; ゴナドトロピン放出ホルモン)というホルモンが、脳の下垂体というところを刺激して、卵胞刺激ホルモン(FSH)や黄体形成ホルモン(LH)というホルモンを分泌させます。そして、この下垂体から出るホルモンが卵巣に作用してエストロゲンなどの女性ホルモンを分泌させます。

    このGnRHアナログという薬剤には、脳の視床下部から分泌されるGnRHというホルモンが脳の下垂体を刺激することを妨げる作用があります。つまり、エストロゲンなどの女性ホルモンが卵巣から分泌される前の、大元の蛇口を閉めてしまう作用があります。

    この薬剤を使用すると、エストロゲンなどはほとんど分泌されないため、人工的に閉経状態にすることが可能です。そのため、子宮腺筋症による月経時の疼痛や過多月経という症状もこの薬剤を使用している間は改善します。

    とても高い効果がある薬剤ですが、人工的に閉経状態にしてしまうため、長期に使用を継続してしまうと、骨粗鬆症や脂質異常症などの更年期以降の女性がかかりやすい病気に早くかかってしまうことがあります。これらの病気は長期に罹患していればそれだけ、骨折や心筋梗塞、脳梗塞などのリスクが上がってしまいます。

    このような副作用があるため、GnRHアナログという薬剤は最長でも6ヶ月までしか使用できないことになっています。また、使用中はホットフラッシュや抑うつ症状のような更年期の症状が出てしまう方もいます。

    使用をやめれば月経が再開するため、子宮腺筋症の症状も再び現れます。このため、この薬剤は50代以降などの閉経が近い方の、閉経までの時間稼ぎ目的(閉経すれば子宮腺筋症の症状は改善します)や、手術前に状態を良くする目的、この薬剤の後に別の薬剤に切り替えることでより効果的に症状を和らげる目的、などの使い方で用いられます。

  • 子宮内留置剤
    いくつか種類がありますが、最も一般的なのはレボノルゲストレル放出子宮内避妊具で、ミレーナという名称のものです。過多月経、月経困難症、避妊目的での使用で認可が下りていますが、作用機序からは子宮腺筋症による疼痛や過多月経に効果があることが知られています。避妊目的だけでの使用の場合は保険適応外となり、自費診療となります。

    子宮の中に入れる柔らかい棒状の器具で、子宮の中に入れると5年間プロゲステロンを放出し続けてくれるため、ホルモン薬を毎日内服する必要がなくなります。入れるときは少し違和感が出ることがありますが、しばらくすると特に困る症状はなくなることが多いといわれています。

    まれに出てきてしまうことがありますが、一度入れれば基本的には5年間入れっぱなしで大丈夫なので、毎日薬を内服するのが大変という方にはおすすめすることがあります。

以上が現在一般的に使用されているホルモン薬です。

医学の進歩により、かなり治療の選択肢が広がりましたが、子宮腺筋症は症状が強いことが多く、なかなか症状が取れないケースもあるのが、子宮内膜症などとの大きな違いです。

辛い症状でお困りの方も多い病気ですが、産婦人科では、患者さん毎に一番良い治療方法を、一緒に相談しながら決めて行くことができます。お困りの方は遠慮せず、産婦人科にご相談ください。

保存的治療としての手術療法

女性医師

子宮腺筋症の保存的治療で手術療法を行うことは、一般的には難しいケースといえます。

子宮腺筋症は、子宮の筋層の中にできる病気ですが、正常な部分と病気の部分の境界がないため、子宮筋腫のように病気の部分だけをくり抜いてくるような手術がとても難しいのです。さらに、仮にそういった手術をしても再発してしまう可能性が非常に高いということも厄介な点です。

先進的な医療への取り組みとして、子宮は残すけど病気は取り除く「子宮腺筋症病巣切除術」という手術があります。有効性の検証中であり、まだ確立した治療法ではありませんが、疼痛の症状改善に期待できる治療ではないかと考えられています5)

そのほかの手術療法では、疼痛の症状が強いタイプの方に対して、「子宮動脈塞栓術」というカテーテル治療があります。

カテーテルという細い管を血管の中に通して、子宮動脈という子宮の血管をゼラチンなどの塞栓物質で詰めてしまうという治療です。この治療ではしばらくは疼痛の症状が軽減するという報告がありますが、時間が経つと再発をしてしまうというのが問題点です。

また、過多月経の症状が強いタイプの方には、「子宮内膜焼灼術」という手術があります。

子宮の中に細い棒状の機械を挿入して、子宮の内側の内膜の部分を焼いてしまうことで、月経の時の出血量を減らすという治療です。病院によっては入院せずに外来で行うこともできますが、やはり、しばらくすると出血の量が増えてきてしまうなどの問題が生じます。

妊娠を希望する場合は、子宮のダメージをなるべく少なく 

妊婦

女性の健康を考える上で、妊娠出産というのは大きなテーマのひとつです。

子宮腺筋症は月経のたびに疼痛や過多月経があり、根治的治療のためには子宮を全摘する手術を行う必要があります。しかし、子宮腺筋症のある女性のなかには、今後、妊娠出産を考えている方や、現在妊活をしている方もいます。

保存的な治療では、子宮動脈塞栓や子宮内膜焼灼術を行うと、その後妊娠しにくくなったり、妊娠出産時の合併症のリスクが上がる可能性があると考えられています。また、ホルモン療法をおこなっている最中は、基本的には卵巣から卵子が排卵されなくなるため、妊娠しにくくなります(ホルモン療法を中止すれば、ホルモン療法による妊娠のしにくさは無くなります)。

そのため、妊活中は子宮腺筋症の辛い症状を和らげる手段がほとんどないのが現状です。

子宮腺筋症と不妊症の関係はまだ分からないところが多いのですが、不妊症の原因となる可能性が示唆されています。また、流産と子宮腺筋症には何かしらの因果関係があるとされています。

子宮腺筋症と妊活、不妊治療を両立させることは現在の産婦人科医療における大きな課題のひとつです。

まとめ

今回は子宮腺筋症という疾患について解説しました。子宮腺筋症は疼痛の症状が強いことも多く、治療方法も患者さんの状態やライフステージによって大きく異なります。

放置をすればどんどん症状が悪化してしまうことが多く、定期的に産婦人科に通院が必要になる病気の代表的なものです。早期から適切に管理をしていれば、さまざまなトラブルを回避することが可能になります。

月経痛や過多月経の症状でお困りの方は、ぜひ産婦人科へご相談ください。

参考文献

  1. 産婦人科診療ガイドライン-婦人科外来編2020.  2020年. http://www.jsog.or.jp/activity/pdf/gl_fujinka_2020.pdf
  2. 楠木 泉ら. 子宮腺筋症の病因・病態. 産科と婦人科 84(11):1273-1277, 2017.
  3. Vercellini P, et al. Uterine adenomyosis and in vitro fertilization outcome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 29(5):964-977, 2014. doi: 10.1093/humrep/deu041.Epub 2014 Mar 12.
  4. 子宮筋腫・子宮内膜症・子宮腺筋症診療マニュアル : 女性3大良性疾患を診る. 百枝 幹編集. 診断と治療社. 2013年.
  5. 西田 正人ら. 子宮腺筋症核出術 その術式と予後. 日本エンドメトリオーシス学会会誌 34:71-76, 2013.
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